Этика предоплаты в психотерапии: ответственность, власть и автономия клиента

ШКОЛА ЧИСТЫХ КОГНИЦИЙ

Мы используем файлы cookie, чтобы сайт был удобным.

Ок

Недавно мы опубликовали пост о том, что предоплата в психотерапевтической практике не является этичной, что вызвало много вопросов у части нашей аудитории. Сегодня вместе с преподавателями курса “Практика психологического консультирования” мы постараемся на них ответить.

Вопрос предоплаты психотерапевтических сессий затрагивает не только организационные и финансовые аспекты работы, но и фундаментальные этические принципы психотерапии. Финансовые договоренности влияют на терапевтические отношения, распределение ответственности, власти и автономию клиента.

Международные кодексы подчеркивают, что любые действия должны уважать автономию клиента, предотвращать эксплуатацию и укреплять терапевтический альянс. Тем не менее, в практике мы сталкиваемся с тем, что нам не всегда удается четко очертить данные границы и их придерживаться.

Предоплата и этический кодекс в психотерапии: общие положения

Этические кодексы не содержат прямого запрета на предоплату. Однако, практика предоплаты (особенно за несколько сессий вперед) является этически неоднозначной, поскольку она идет вразрез сразу с несколькими фундаментальными этическими принципами.

Вопрос: почему предоплата в психотерапевтической практике не является этичной?

Отвечает Наталья Кисельникова, кандидат психологических наук, доцент, зав. лабораторией консультативной психологии и психотерапии онлайн-школы “Психодемия”, зав. лабораторией психологической поддержки “Step by step”, преподаватель:

Основные причины, по которым предоплата считается неэтичной, включают:
1. Нарушение автономии клиента и права на прекращение терапии:
Клиент, внесший предоплату за несколько сессий, может чувствовать себя обязанным продолжать терапию, даже если она ему не подходит, он не видит прогресса, или просто хочет ее прекратить. Это финансовое "связывание" ограничивает его свободу выбора и право на самоопределение.
(Принцип уважения клиента и его автономии).

2. Эксплуатация уязвимости клиента:
Люди, которые обращаются за психотерапией, чаще всего находятся в состоянии уязвимости. Требование предоплаты, особенно значительной суммы, может восприниматься как давление или эксплуатация их состояния. Терапевт находится в позиции власти, и любые действия, которые могут усугубить дисбаланс власти или использовать его, считаются неэтичными.
(Принцип избегания эксплуатации клиента).

Вопрос: на какой этический кодекс мы опираемся, когда говорим про неэтичность предоплаты?

Отвечает Наталья Кисельникова:

Мы опираемся на общие принципы этических кодексов различных профессиональных психологических и психотерапевтических ассоциаций, которые хотя и не запрещают предоплату напрямую, но содержат положения, ставящие под вопрос ее этичность.

К ним относятся:
1. Этический кодекс Американской Психологической Ассоциации (APA) – "Ethical Principles of Psychologists and Code of Conduct":

3.04 Избегание вреда (Avoiding Harm): психологи принимают разумные меры для предотвращения причинения вреда своим клиентам/пациентам.
3.08 Эксплуататорские отношения (Exploitative Relationships): психологи не эксплуатируют людей, для которых они имеют авторитет.

2. Мета-кодекс этики Европейской Федерации Психологических Ассоциаций (EFPA) – "Meta-Code of Ethics":

Принцип I.1. Уважение прав и достоинства личности (Respect for a Person's Rights and Dignity): Включает информированное согласие и самоопределение
Принцип I.4. Честность (Integrity): Включает честность и точность, а также избегание эксплуатации и конфликтов интересов.

"Психологи стремятся к ясности и прозрачности во всех финансовых договоренностях и избегают любых фактических или воспринимаемых конфликтов интересов или эксплуатации клиентов, будь то для личной выгоды или иным образом."
3. Этические руководства Европейской Ассоциации Психотерапии (EAP) – "Ethical Guidelines":

Принцип 2. Благодеяние и не причинение вреда (Beneficence and Non-maleficence): Психотерапевт стремится приносить пользу и избегать причинения вреда.

4. Кодекс этики и поведения Британского Психологического Общества (BPS) – "Code of Ethics and Conduct":

Принцип 1. Уважение (Respect): Включает уважение автономии клиента.
Принцип 3. Ответственность (Responsibility): Включает избегание вреда.
Принцип 4. Честность (Integrity): Включает честность и точность, избегание эксплуатации.

Информированное согласие, структурное давление и этический компромисс

Практика прописывания информированного согласия, в котором обозначается предоплата, а также удержание оплаты в случае отмены, на первый взгляд – этичная и приемлемая практика, которая воспринимается как снимающая все вопросы и восстанавливающая этичность. Ведь клиент согласился. И действительно, такая практика снимает часть рисков, но, к сожалению, не снимает всех этических противоречий. Какие же противоречия остаются?

Вопрос: является ли информирование клиента о сеттинге с предоплатой заранее, а также его активный выбор – этически приемлемым?

Отвечает Евгения Куминская, научная сотрудница, ориентированная на решение терапевтка, преподавательница, член АОРПП и EBTA:

При фактическом согласии в поле этой темы все еще остается позиция власти терапевта, наличие у клиента уязвимости, неравенство последствий и их понимания, а также скрытое структурное давление условий. Это значит, что согласие получено из неравной позиции. И хотя часто это давление делается не намеренно, его важно замечать.

В данном случае условие, фактический эффект прописанного в информированном согласии подразумевает: «Если хотите работать со мной, то мы будем работать так. Если вам не подходит – ищите специалиста с условиями, которые вам подходят». То есть, по сути, это скрытая форма принуждения через условия доступа к помощи. А теперь давайте проведем мысленный эксперимент: помножим это на распространенность практики предоплаты и оплаты отмененной сессии – и получится, что такое широкое распространение усиливает системный эффект ограничения доступа для всей психологической помощи.

У клиента в такой ситуации сужается финансово безопасная возможность выйти из терапии. Если психолог, к примеру, берет оплату не каждой пропущенной сессии, а, например, только сессии, отмененной менее чем за 24 часа – то можно констатировать: у клиента есть финансово безопасная возможность выйти только раньше, чем за 24 часа. То есть если в день консультации клиент по каким-то причинам принял решение выйти из терапии – он не может его реализовать без финансовых потерь.

Из каких позиций может быть дано согласие клиента в таких случаях? Клиент, приходящий на терапию, находится в состоянии поиска помощи. Иногда – страха, сильного кризиса. Это уязвимая позиция, а значит, согласие дано из позиции уязвимости, нужды. Таким образом, получается, что юридически это согласие, а фактически – не совсем.

Психологи вводят такие правила с целью обезопасить себя финансово. И с одной стороны, это желание очень понятно – психология это не стабильный заработок, и каждая клиентская отмена – это удар по финансовому благополучию психолога. Однако, такая мотивация обозначает, что психолог вводит правило, обеспечивающее собственную финансовую безопасность. Это создает риск эксплуатации клиента и создает структурный конфликт интересов.

Поэтому важно понимать, что пункт в информированном согласии о том, что клиент должен оплачивать сессию, отмененную менее, чем за 24 часа – является компромиссом между личными нуждами терапевта и необходимостью клиента в получении помощи. Компромисс этот повсеместно используется в психологической практике. Он так же закреплен, например, правилами агрегаторов. Однако, является ли этот компромисс этически чистым – нет. То есть это не этически безупречная практика, это – этический компромисс, допустимый при ряде условий. Это минимизация вреда, а не его полное предотвращение.

Важные условия, которые должны соблюдаться при этом компромиссе:
1. Это должна быть предоплата только за 1 сессию, а не пакет.
2. Это условие должно иметь четкое и понятное временное ограничение (например, 24 часа). То есть должно быть четко понятно пространство финансово безопасного способа для клиента выйти из терапии.
3. Важно давать клиенту прозрачное объяснение данного пункта в вашем информированном согласии – почему именно вы выбрали иметь такое правило.
4. Условия возврата средств должны быть прозрачны и ясны.
5. Отсутствие давления и возможность обсуждать в том числе и эти пункты.
6. Зеркальные условия для терапевта – при отмене сессии по инициативе терапевта (например, если терапевт отменяет менее чем за 24 часа — следующая сессия бесплатно). Это снижает дисбаланс власти и делает контракт более справедливым.

Также важно помнить, что данный компромисс не отменяет этических рисков, а делает их более управляемыми.

Структурная асимметрия и ответственность терапевта

Клиент и терапевт – оба несут ответственность за контакт в психотерапии. Оплата пропущенной сессии один из распространенных вариантов работы с чувством вины и ответственностью клиента, но не единственная опция.

Вопрос: в чем риски регулирования ответственности и вины клиента за пропущенные сессии финансовыми санкциями? Как можно с ней работать иначе?

Отвечает Елена Лаврова, кандидат психологических наук, практикующий психолог, научный консультант и преподаватель:

Со стороны терапевта – обозначение сеттинга и его поддержание не только организационная деятельность, но и терапевтический процесс, создающий ощущение безопасности у клиента. Вместе с тем, клиент тоже обязуется и соглашается соблюдать условия, внося свой вклад в построение этих отношений.

Клиентам, которые раньше не были в отношениях с четко поставленными границами это может быть сложно, также сложности могут возникнуть при столкновении с травмирующими темами или в связи с жизненными обстоятельствами. Поэтому крайне важно фиксировать правила в информированном согласии и проговаривать их на первой встрече.

При нарушении правил терапевт инициирует обсуждение, цель которого не наказать клиента, а вернуть ответственность, при этом снижая вину и рассматривая смысл пропуска в терапевтическом контексте: «Давайте поисследуем, что могло повлиять на то, что вы не смогли прийти».

Вот какие эмоциональные состояния могут возникать перед пропуском:
– тревога:
– сопротивление:
– страх изменений:
– злость на терапевта:
– усталость.

Также полезно вспомнить, не говорил ли клиент, что сомневается в полезности терапии, не видит продвижения и задать себе вопросы, проверяющие прочность терапевтического альянса:
– как я показываю клиенту, что он может доверять мне? Что я забочусь о нем?
– как я вижу цели этого клиента? Как их видит клиент?
– обсуждали ли мы пути, которыми будем достигать цели? Согласны ли мы в этом вопросе?

Со стороны клиента вина – нормальное чувство из-за пропуска, как последствие любого нарушения договоренностей в долгосрочных отношениях. Но, если вина замалчивается, то она может продолжать влиять на отношения негативно, ведь клиенту неприятно соприкасаться с этой эмоцией.

Используете ли вы финансовую рамку для компенсации ущерба или нет, важно уделить этому время на сессии. Если пропуск разовый и явно объясняется внешними обстоятельствами непреодолимой силы, то сильно углубляться в это не стоит, но обязательно обратите внимание, если клиент пропускает часто, избегает обсуждения пропусков, ощущает долженствование и давление в том, чтобы ходить на консультации.

Конечно, работа с пропусками будет отличаться в разных подходах. Оплата пропуска, как правило, обязательное условие у психоаналитиков, поскольку чаще всего рассматривается как сопротивление, а в постмодернистских подходах, таких как, например, нарративная практика и ОРКТ финансовая рамка часто не применяется для регулирования ответственности и вины клиента за пропуск.

Забота о себе и профессиональная ответственность

Психологи и психотерапевты относятся к профессиям с высоким риском эмоционального выгорания, поэтому забота о себе для нас – необходимое условие. Существует множество способов self-care, которые помогают поддерживать эмоциональное, физическое и профессиональное благополучие.

Вопрос: в чем риски регулирования заботы о себе через финансовые санкции? Как можно заботиться о себе иначе?

Отвечает Татьяна Альмухаметова, психолог-консультант, преподавательница, супервизор и научная сотрудница в лаборатории психологического консультирования и психотерапии:

Профессия психотерапевта/психолога-консультанта также как и другие помогающие практики, относится к профессиям с высоким риском эмоционального выгорания. Этому способствуют такие особенности нашей профессии как:
– высокая эмоциональная нагрузка, то есть постоянный контакт с чужой болью;
– работа один на один с клиентом без внешней обратной связи и поддержки коллег во время сессии;
– высокие этические требования и ответственность.

Личность терапевта — его главный профессиональный инструмент. И, как любой важный инструмент, она требует регулярного внимания и заботы. Это необходимо не только для профилактики выгорания самого специалиста, но и для того, чтобы его работа была безопасной и эффективной для клиентов. Некоторые профессиональные ассоциации прямо указывают на заботу о себе в своих этических кодексах. Яркий пример — Канадская психологическая ассоциация. В ее этическом кодексе есть принцип ответственной самопомощи, согласно которому психологи обязаны поддерживать свое благополучие, чтобы сохранять профессиональную эффективность. Таким образом, для специалиста в области психического здоровья self-care — это не просто рекомендация, а часть профессиональной этики.

Как же психолог может проявлять заботу о себе? Эффективность психотерапевта заключается в способности сохранять контакт с эмоциональной болью клиента, неся профессиональную ответственность и следуя этике. Любое уклонение от этой ответственности — например, перекладывание финансовых рисков в случае отмены сессии клиентом на самого клиента, — не только снижает пользу для клиента, но и становится прямым нарушением принципа «Не навреди». В этом случае также создаются дополнительные риски, связанные с несоблюдением правовых норм, определенных законодательством Российской федерации. Согласно закону о защите прав потребителей (ст. 781 ГК РФ, ст. 32), если услуга не оказана, предоплата подлежит полному возврату, за исключением подтвержденных расходов исполнителя.

Забота о себе подразумевает не освобождение себя от финансовых рисков, а способность восстанавливаться здоровыми способами, которые способствуют физическому и эмоциональному благополучию.
Практики заботы о себе затрагивают следующие области:
• Жизненный баланс - умение распределять внимания на различные аспекты жизни, и поддерживать чувство равновесия как в личной, так и в профессиональной сферах.
• Психологическая гибкость – способность адаптироваться к новым условиям, менять свою систему взглядов и убеждений, а также свои стратегии поведения.
• Физическое здоровье – в первую очередь это гигиена сна, сбалансированное питание, физическая активность и ментальное здоровье
• Социальная поддержка – это помощь (ресурсы, советы, участие), которую терапевт получает от своего окружения: близких, друзей, коллег или сообществ. Среди психологов-практиков изоляция является существенным фактором риска выгорания. Связи и взаимодействия становятся опорой, помогающей преодолевать трудности и справляться со стрессом.
• Смыслы и ценности. Обращение к тому, что когда-то привело в профессию, — помогает заново ощутить смысл и ценность работы психолога.

Вам может быть интересно

Курс-тренажер от сотрудниц лаборатории психологического консультирования и психотерапии «Практика психологического консультирования»